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里親希望者様アンケート

里親希望者様アンケート

保護犬の譲渡までの流れを先に
ご説明させて頂きたいと思います。

まず、最初にアンケートにご記入をお願い致します。
その後、保護宅で犬(猫)とお見合いをして頂き、

家族に迎えて頂ける事が決まったら、
こちらからご自宅まで犬をお届けにあがらせて頂きます。

(※遠方からのご希望の場合は、上記の限りではありません。
 双方で話し合って、譲渡まで進めたいと思います)

ご了承いただけましたらお手数をおかけしますが、
アンケートにご記入をお願い致します。

以下のアンケートフォームをコピーして、
メールで送信してください。


------里親希望用アンケートフォーム------

01: 里親をご希望される犬の名前を書いて下さい。
   

02: 今回里親をご希望下さった理由教えて下さい。

03: お問い合わせ下さった方のお名前
ふりがな:
漢 字:

04: メールアドレス(全て半角です)

05: 住所(〒もお願いします)

06: 電話番号

07: FAX番号(お持ちの場合)

08: 携帯電話(お持ちの場合)

09: 性別

10: 年齢

11: ご職業(差し支えのない範囲結構です)


12: 居住環境(選んで下さい)。
・一軒家(持家)
・一軒家(賃貸)
・マンション(分譲)
・マンション(賃貸)
・アパート(賃貸)
・その他

13: ペットの飼育許可は許可されていますか?(選んで下さい)
・可
・不可
・黙認

14: 家族構成(ご家族皆様の年齢もお知らせ下さい)







15: ご家族の方は犬を迎えることについては賛成ですか?
  (選んで下さい)

・家族全員が賛成している
・一部が反対している
・まだ相談していない
・自分で世話をするので家族の意見は関係ない
・現在相談中
・その他

16: ご家族の中に動物が好きでない人はいますか?
 家族全員、犬には触れますか?
 好きだけど怖いと思っている人、
 触れることのできない人はいらっしゃいますか?

17: 動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか?
 (選んで下さい)

・絶対に大丈夫(いない)
・たぶん大丈夫(たぶんいない)
・分からない
・いる可能性が高い
・アレルギーがあるが薬やその他で大丈夫

18: 今までに犬の飼育経験はありますか?
 (なくても結構です)
 ある場合は成犬から飼育?子犬から飼育?

19: 過去飼育経験のある方は種類(体型)、
 性別と不妊去勢手術を施していたかどうかを教えて下さい。

20: 現在、一緒に暮している動物はありますか?
(ある場合は年齢・性別・不妊去勢済みかどうかも教えて下さい)

21:保護犬は生涯にわたって完全室内飼育を
 お願いしております。ご了承いただけますか?
 
22: お留守番の時間数は?
 1日___時間くらいで、週___日、
 (その理由:__________)

23: 共働きですか?

24: 主に世話をするのはどなたですか?

25: 避妊・去勢手術は決められた期日までに必ず出来ますか?
  手術に関してなにか不安や疑問な点があればお書きください。
 (手術済みと記載のある子の場合は記入されなくて結構です)

26: 犬を気に入って頂いた場合、
  こちらからのお届けになりますが、承諾していただけますか。

27: 今回ご縁があった場合、譲渡後の近況報告をして戴けますか?

28: *終生飼育 * 毎年のワクチン接種 * 不妊去勢手術の実施
  * 近況報告などを書面にて(誓約書など)
  お約束して頂くことは可能ですか?

29: たくさんの子を保護しています。
  1頭にかかった医療費用、お届けの際の運搬の
  有料道路代金、ガソリン代の負担していただきたく思います。

  ご了承いただけますか?
  (金額は保護犬によって異なります。
   事前に金額をお知らせ致します。
   医療費が高い子は、全額負担という訳ではありません。
   次に保護する子達の費用に当てさせて頂きます)

30: 犬の飼育が途中で困難になった場合、
  引き続き飼育して下さる方は、いらっしゃいますか?
 (例えば、ご親戚や、ご友人など。
  いない場合には「いない」とご記入下さい)

31: 質問、コメントなどある場合お願いします。

32:ブログやホームページをお持ちの方はアドレスをお教えください。


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プロフィール

ガイル母ちゃん

Author:ガイル母ちゃん
ブラックジャーマン、ホワイトシェパード、グレイハウンド、ダックス、猫、保護犬と子供3人の大所帯。センターに収容される犬のボランティアをしている。

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